軽度者への福祉用具貸与の進め方｜例外給付の判断フローと確認のしかた

ステップ1｜原則対象外かどうかを確認する

要支援1・2および要介護1の軽度者は、次の用具が原則として保険給付の対象外です。まず、検討している用具がこの中に含まれるかを確認します。

• 車いす／車いす付属品
• 特殊寝台／特殊寝台付属品
• 床ずれ防止用具
• 体位変換器
• 認知症老人徘徊感知機器
• 移動用リフト（つり具の部分を除く）

ステップ2｜告示のイ・通知の3つの状態に当てはまるかを判断する

原則対象外の用具でも、告示（利用者等告示 第31号のイ）が品目ごとに定める状態に該当する者であれば、例外給付として貸与できます。また、次のⅰ)〜ⅲ)のいずれかに該当する旨が医師の医学的な所見に基づき判断され、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されている場合は、市町村が書面等確実な方法により確認することで、その要否を判断できます（留意事項通知 第二 9⑷①ウ）。ⅰ)〜ⅲ)は、次のような状態です（イ＝告示のイ）。

• ⅰ)：疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁にイに該当する者（例：パーキンソン病の治療薬によるON・OFF現象）。
• ⅱ)：疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちにイに該当することが確実に見込まれる者（例：がん末期の急速な状態悪化）。
• ⅲ)：疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断からイに該当すると判断できる者（例：ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避）。

ステップ3｜必要性を「確認方法」に沿って裏づける

これらへの該当は、決められた方法で確認し、記録に残す必要があります。確認の基本は次のとおりです。

1. ① 認定調査（基本調査）の結果で状態が確認できる場合は、その結果によって判断する。
2. ② 基本調査結果で確認できない場合は、主治医の医学的所見（医師の意見）を、サービス担当者会議等を通じたケアマネジメントのなかで確認して判断する。
3. ③ 医師から所見を聴取したときは、確認日・医療機関名・医師名・医学的所見の内容を記録に残す。

ステップ4｜保険者への手続きと理由書の作成

多くの保険者では、例外給付にあたって事前の確認申請（例外給付確認申請）を求めています。様式や添付書類、事前確認の要否は自治体によって異なるため、着手前に保険者の案内を確認します。そのうえで、確認した状態と根拠を「例外給付理由書」にまとめて申請します。

なお、例外給付を続けるかどうかの必要性は、居宅サービス計画に記載した「必要な理由」を見直す頻度にあわせて、随時確認していきます。状態が変われば、例外給付の前提も見直しになります。

まとめ｜「原則対象外→告示・通知の状態→確認→記録」の順で進める

軽度者への例外給付は、①原則対象外かの確認、②告示のイ・通知のⅰ)〜ⅲ)への該当判断、③決められた方法での確認、④保険者への手続きと理由書の作成、という順で進めます。とくに「誰のどの所見で必要性を確認したか」を記録に残すことが、例外給付を安定して通す鍵です。事前確認の要否・様式は保険者で異なるため、必ず最新の案内をご確認ください。

よくある質問

例外給付の必要性は、どうやって確認・記録すればよいですか？

認定調査（基本調査）の結果で確認できる場合はその結果で判断し、確認できない場合は主治医の医学的所見をサービス担当者会議等を通じて確認します。医師から所見を聴取したときは、確認日・医療機関名・医師名・所見の内容を記録に残します。

例外給付の申請には、事前の手続きが必要ですか？

多くの保険者では、事前の確認申請（例外給付確認申請）を求めています。様式や添付書類、事前確認の要否は自治体によって異なるため、着手前に保険者の案内を確認してください。

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該当事由（通知の3つの状態）と状態を選ぶと、例外給付理由書の下書きが生成されます。本記事の「進め方」で必要性を確認したら、その内容を理由書メーカーで文章に整えられます。

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